Ihr gutes Recht
Widersprüche und Sozialgerichtsverfahren bei der SBK
Wer eine Leistung bei der SBK beantragt, rechnet damit, dass diese auch bewilligt wird. In den meisten Fällen trifft dies zu. 2023 beispielsweise hat die SBK 99,8 % der Hilfsmittel oder 99,1 % der Anträge auf Krankengeld bewilligt. Der SBK-Anspruch ist es, bei jedem Antrag alle Möglichkeiten, im Sinne der Versicherten auszuschöpfen. Es kann dennoch vorkommen, dass der Antrag ganz oder teilweise abgelehnt werden muss. In solchen Fällen berät die SBK zu möglichen Alternativen und den Rechten der Versicherten.
Versicherte haben bei jeder Ablehnung das Recht, die getroffene Entscheidung nochmal durch die SBK/SBK-Pflegekasse und auch den Widerspruchsausschuss überprüfen zu lassen. Man spricht dann von einem Widerspruch.
Widersprüche und Klagen bei der Krankenkasse:
Widersprüche und Klagen bei der Pflegekasse:
Gut zu wissen: das Widerspruchsverfahren der SBK
Nach Eingang des Widerspruchs prüft der/die persönliche Kundenberaterin oder Kundenberater zunächst das Anliegen nochmal gründlich. Wurden alle Informationen und Rahmenbedingungen berücksichtigt? Gibt es weitere Informationen oder neue Entwicklungen, die eine positive Entscheidung ermöglichen? Diese Erörterung findet häufig unter Einbindung von weiteren Expertinnen und Experten statt. So können wir sichergehen, dass nichts übersehen wurde. Gibt es Erkenntnisse, die eine positive Entscheidung möglich machen, wird die Entscheidung korrigiert. Dem Widerspruch wird abgeholfen. Kann auch nach intensiver zweiter Prüfung keine positive Entscheidung getroffen werden, leitet die Kundenberatung den Widerspruch an die Widerspruchsstelle der SBK weiter.
Der Widerspruchsausschuss
Der Widerspruchsausschuss ist einer von fünf Ausschüssen des Verwaltungsrates der SBK und tagt einmal im Monat. Er setzt sich zusammen aus drei Versichertenvertretern und drei Arbeitgebervertretern. Die ehrenamtlichen Mitgliederinnen und Mitglieder übernehmen eine sehr verantwortungsvolle Aufgabe, da hinter jedem Antrag menschliche Schicksale stehen. Sie entscheiden unabhängig und sind dennoch in ihren Entscheidungen an die Gesetze der Sozialversicherung gebunden. Wie sie zu ihrer Einschätzung kommen, legen sie den Versicherten ausführlich in einem sog. „Widerspruchsbescheid“ dar.
Sind Versicherte auch mit der erneuten Prüfung und detaillierten Begründung durch den Widerspruchsausschuss noch nicht einverstanden, bleibt ihnen die Klage vor dem Sozialgericht. Auch in diesem Fall setzt sich die SBK für ein schnelles Verfahren ein. Schließlich können Gerichtsverfahren sehr langwierig und belastend sein. In 2023 wurden aus dem Bereich der Kranken- und Pflegeversicherung insgesamt 268 Klageverfahren abgeschlossen. In insgesamt 45 Fällen wurde gegen die SBK geurteilt. Das kommt zum Beispiel dann vor, wenn sich am Gesundheitszustand etwas verändert oder neue Gutachten vorliegen.
Die sehr geringe Klageerfolgsquote bestätigt der SBK ein gründliches und sorgfältiges Entscheidungswesen. Die SBK/SBK-Pflegekasse hat stets die Versicherten im Blick und tut ihr Bestes zu ihren Gunsten entscheiden zu können. Ganz nach ihrem Versprechen: Wir sind auf deiner Seite.
"Die Zahl der Widersprüche ist von vielen Faktoren abhängig. Manchmal liegt es an wenig nachvollziehbaren gesetzlichen Regelungen. Manchmal sind es formale und für die Betroffenen zu langwierige Verfahren, wie z.B. bei der Pflegebegutachtung. Ein „Nein“ ist für niemanden angenehm. Ein transparentes und verständliches Entscheidungs- und Widerspruchsverfahren einer Krankenkasse hilft den Versicherten, die Entscheidungen zu verstehen. Dies gelingt dann, wenn schnell, verständlich und einfühlsam kommuniziert wird. Neben der schriftlichen Kommunikation hilft das persönliche Gespräch, um sich gegenseitig besser zu verstehen. Auch deshalb ist es der SBK wichtig, das Verfahren und die Erfahrungen ihrer Versicherten transparent zu machen und daraus zu lernen.“
Sandra Hofmann, Leiterin Team Widersprüche
